بیمار آقای جوانی است 32 ساله که نیمه شب با شکایت گلو درد به بیمارستان مراجعه و توسط پزشک عمومی معاینه و تحت درمان با آمپول بتامتازون ، آمپول پنی سیلین و سایر داروهای خوارکی قرار گرفته است . بیمار پس از این درمان ترخیص شده و بعد از حدود 3 ساعت به علت عدم بهبودی و احساس خفگی به همان بیمارستان مراجعه کرده و پس از معاینه مجدد توسط پزشک مذکور ، آمپول هیدروکورتیزون وریدی و آنتی هیستامین عضلانی برایش تزریق و سپس ترخیص شده است . بیمار حدود دو ساعت بعد دوباره به بیمارستان مراجعه و متاسفانه به علت دیسترس تنفسی فوت می کند پس از فوت ، جسد وی برای تعیین علت مرگ در پزشکی قانونی تحت کالبد شکافی قرار میگیرد و با توجه به شرح فوق و نتیجه کالبد شکافی و آزمایش های آسیب شناسی ، پزشکی قانونی علت مرگ را اپی گلوتیت حاد چرکی اعلام میکند . خانواده بیمار پس از فوت وی به سازمان نظام پزشکی مراجعه می کند و نسبت به عدم بستری و یا اعزام نکردن بیمار به یک مرکز درمانی مجهزتر شکایت مینمایند . 

این پرونده تحت رسیدگی قرار میگیرد و پس از بررسی های کارشناسانه پرونده در هیات های انتظامی ، پزشک معالح به علت عدم ارزیابی دقیق از وضعیت بیمار و بستری نکردن وی در مراجعات بعدی جهت اقدامات درمانی اولیه و عدم مشاوره با متخصص مربوطه، مرتکب سهل انگاری و قصور تشخیص داده شده و محکوم میشود . 
نکته آموزنده : برای جوانی که نیمه شب با درد گلو به بیمارستان مراجعه میکند و با اقدامات و درمانهای اولیه بهبود نمی یابد و در مراجعه دوم از احساس خفگی و گلو درد شاکی است ، مشاوره با متخصص آنکال و انجام اقدامات درمانی مؤثر تر و تحت نظر گرفتن وی ضروریست و انجام یک گرافی ساده از قفسه سینه ، گردن و تست CBC نیز کمک شایان و موثری به تشخیص و درمان نموده و از ضایعات جبران تاپذیر بعدی پیشگیری مینماید . 
نکته دوم : همکاران محترم توجه داشته باشند که بیمار همیشه با همه علائم ذکر شده تابلوهای کلینیکی بیماری که در کتب مرجع علمی آورده شده است مراجعه نمی کند و اصطلاحا" بیمار کتاب را مطالعه نکرده است که همه علایم بیماری را با خود داشته باشد . 
اگر چه در مورد فوق با توجه به غیر شایع بودن اپی گلوتیت در بزرگسالان و با توجه به هوشیار بودن و عدم وجود دیسترس تنفسی در مراجعه اول، تشخیص اورژانسی بودن بیماری مشکل است اما در مراجعه دوم که بیمار با احساس خفگی آمده ، لزوم دقت بیشتر و مشاوره با متخصص مربوطه و تحت نظر گرفتن بیمار ضروری است تا پس از تشخیص صحیح بیماری ، درمان لازم صورت پذیرد . 

مرکز پیشگیری ازقصور پزشکی معاونت انتظامی